Особливості панічних нападів при різних психічних розладах (ендогенної депресії, шизофренії, неврози)

Особливості панічних нападів при різних психічних розладах (ендогенної депресії, шизофренії, неврози)

Симптоматика депресії часто супроводжує ПР (панічного розладу). У 56-65% хворих ПР супроводжує реккурентная депресія, причому у 1/3 хворих вона починається до маніфестації нападів паніки. Часте поєднання ПП (напад паніки) і депресій, ефективність і в тому і в іншому випадку антидепресантів, потребує пояснення. Таких пояснень можливо кілька:

Тривожний розлад і депресія фактично єдине захворювання. Тривога і депресія уявляють свого роду континуум загального фактора, що лежить в основі цих двох афективних феноменів, тому т. Н. коморбидность відображає лише штучний поділ єдиного складного синдрому на більш прості компоненти.

Існує коморбидность 2-х різних синдромів (т. Е. Власне тривожного і власне депресивного).


Наявність ендогенної депресії – це фактор сприяє, виникнення ПР

Можлива предиспозицию одного синдрому для іншого; ПР передує розвитку депресивного стану, це стадії одного процесу.


Синдроми ПР і депресії перекриваються штучно через недосконалість дефініцій.


При депресіях часто спостерігаються «афективні» ПП з домінуванням туги, безвиході, пригніченості, туга досягає ступеня віталізаціі аж до фізично нестерпних сенсацій ( «сором у грудях, тяжкість на серці»), що супроводжуються моторним занепокоєнням з безуспешностью чим-небудь зайнятися і полегшити свій стан ( «починаю кидатися, не знаю куди себе подіти, чим себе зайняти»). З урахуванням вищесказаного, якщо ПП з вищеописаної симптоматикою виникає на тлі вже сформувалася депресії, він феноменологически наближався до стану раптус або ажитації в рамках останньої. Також при ендогенних депресіях часті ПП з високою питомою вагою маніофобіі, деперсонализационности-дереалізаціонние розладів і сенестопатий, які не характерні для неврозів.


ПП в рамках депресії зберігали певну автономність: їх виникнення залежало не тільки від особливостей афективних порушень, але і від ряду інших факторів: від особливостей поведінки пацієнтів (характеру або інтенсивності діяльності), від часу доби (частіше ввечері), від навколишнього оточення (кількість оточуючих людей, особливості місцевості або приміщення).

У більшості випадків (70-85%) ПР в перебігу хвороби передує депресії, хоча за деякими даними цієї різниці немає: коморбідні ПР і депресія виникає як хронологічно первинні з однаковою частотою. Встановлено, що частота коморбидной депресії у хворих ПР наростає з давністю захворювання.


Звісно ж правомірним також визнання СПР еквівалентом або маскою депресії. З цих позицій можливий розгляд панічного розладу в якості першого етапу неразвернувшихся (ларвірованной) депресії. ПП часто виступає як дебют депресії. Як правило, цьому передують фізіологічні або психологічні перевантаження (частіше гостра психічна травма або масивна алкоголізація), що супроводжуються дезорганізацією вегетативної регуляції. Найчастіше ПП передують розвитку тривожної, тривожно-деперсонализационности або тривожно-анестетіческого депресії. При цьому симптоми ПП є як би прообразом майбутньої симптоматики депресії, її «блискавицями», після чергового ПП структура депресії послідовно ускладнюється. У більшості випадків ПП виступають як маніфест депресії, рідше – виникають на тлі вже розвилася депресії. У міжнападу (між ПП) в структурі депресій відзначається тривожний афект, часто поєднується з депресивними розладами тужливого спектра. На цьому тлі поступово розвиваються явища агорафобії. При поглибленні депресії ПП часто згладжуються або редукуються, у міру наростання ангедонии, психічної анестезії, ідей малоцінності, психомоторного гальмування і можуть знову з’явитися на виході з депресивної фази.

  Антидепрессант Іксел

При біполярному перебігу афективних розладів ПП, виникнувши в структурі депресії, при переході в нормотімію або гіпоманію, редукуються або спостерігається зменшення їх частоти та інтенсивності. Поява ПП в манії вказує на швидкий перехід в депресію.


При цьому описуються всі перераховані вище варіанти ПП: вегетативні кризи, афективні, фобические, сінестопатіческій, деперсоналізаціонние.


У пацієнтів спостерігається тривога очікування наступного нападу, і, в ряді випадків, фобії (т. Е. Відзначається вже описана вище «транснозологіческая» послідовність розвитку симптомів ПР).


Приступообразно – прогредиентная шизофренія з ПП і близькими до них пароксизмально подібними станами протікає у вигляді нападів або фаз, в яких, поряд з афективними розладами різної глибини, спостерігаються різноманітні порушення стаціонарного характеру психотичного або неврозоподібного кола (безглузда, галлюцинаторная симптоматика, прояви симптому Кандинського, вегетативні та астенічні порушення) з формуванням характерних для шизофренії змін особистості. Спостерігається переважно біполярний (до континуальної) тип течії з поступовим все більшим переважанням депресій. ПП виникають переважно в структурі депресій, як до виникнення психотичних розладів, так і в періоді після маніфестації. Наростання частоти і тяжкості ПП корелює з наростанням в клінічній картині депресивної симптоматики, що ще раз підтверджує тропізм ПП до депресивного афекту. Характерно відносно м’яке, сприятливе (порівняно з типовими випадками нападоподібно-прогредиентной шизофренії) протягом процесу зі стертостью особистісних змін і негативної симптоматики в цілому, хороша соціальна адаптація, а в ряді випадків – задовільна працездатність.


Крім того, при шизофренії зустрічаються пароксізмальноподобние стану, близькі до ПП, але містять психотичні симптоматику, в силу чого не можуть кваліфікуватися в рамках останніх. Це – стану з короткочасними проявами вербальних і зорових справжніх і псевдогалюцинацій, синдрому Кандинського, істеричних сутінкових розладів, імпульсивних потягів. З даними розладами могли поєднуватися симптоми «класичного» ПП (як «вегетативні», так і «психічні»).

  Нав'язливість чистоти і прибирання

Вялотекущая (малопрогредіентная) шизофренія.


ПП може спостерігатися (як і інша неврозоподобная симптоматика) в рамках малопрогредиентной (неврозоподобной) шизофренії. У роботах, присвячених неврозоподобной шизофренії з переважанням астенічних розладів, містяться вказівки на можливість поєднання домінуючих (астенічних) проявів з пароксизмальними вегетативними станами по типу ПП. Більшість дослідників підкреслюють, що такі вегетативні напади, як правило, включають поліморфні тілесні сенсації (в т. Ч. Сенестопатии і коенестезіі) і частіше відзначаються на початкових стадіях захворювання. Існують особливі шізообсессівние стану (в рамках уповільненої шизофренії), де тривожно – фобічні розлади (в тому числі ПР) домінують в клінічній картині. ПП спостерігаються також в рамках уповільненого процесу з переважанням істеричних і коенестетіческіх розладів. При цьому звертає на себе увагу атипичность ПП. Вони зазвичай носять затяжний характер і або поєднуються з явищами генералізованої тривоги, маніофобіей, грубими діссоціатівним розладами. Або протікають з переважанням соматовегетативних розладів (по типу дізестетіческіх кризів), поєднуючись з порушенням загального почуття тіла, відчуттям раптової м’язової слабкості, синестезія, сенестопатиями.


Виділяються два основні варіанти уповільненої шизофренії з ПП, які характеризуються особливостями симптоматики і перебігу.


При першому варіанті формування агорафобії передує період з переважанням проявів ПР. Хоча у всіх випадках агорафобія формується в контексті панічного розладу, не виявляється взаємозв’язку між інтенсивністю і частотою ПП і виразністю агорафобіческого уникнення. Стійкий симптом агорафобії з широким колом фобічні уникнення з’являється вже після перших ПП. Надалі тривога після ПП редукується в повному обсязі, а лише змінює інтенсивність: танатофобія трансформується в безпредметну тривогу, гострі порушення дихання змінюються відчуттям неповноти вдиху, диспепсія – абдомінальним дискомфортом і т. Д. ПП стають тривалими і представляють не стільки окреслені епізоди, скільки загострення генералізованої тривоги. З’являється постійний і майже не пов’язаний з ситуацією страх за своє життя. Іншими словами, не тільки соматичні, а й власне фобические ознаки ПП не втрачають актуальність в міжнападу і фактично визначають клінічну картину хвороби. Такого роду «хронічні» панічні стани об’єднуються зі стійкими симптомами агорафобії, досягаючи ступеня панфобіі. Агорафобіческого уникнення поширюється не тільки на самостійні пересування, але і на будь-які ситуації, в яких хворий може виявитися без допомоги. Відзначаються патохарактерологические зміни із загостренням особистісних рис (переважно істеричних): перебільшеним егоцентризмом, грубим маніпулятивним поведінкою з вимогою до родичів залишити роботу і найняти доглядальницю, надмірної драматизацією тяжкості свого стану, рентними установками і явищами госпитализма. При цьому позитивні симптоми (ПП, тривога, агорафобія) стають основною причиною інвалідизації, в той час як внесок негативної симптоматики менш значний.

  Шизофренія у дітей

При другому варіанті ПП характеризувалися клінічної атипией, тривожні розлади чітко перекриваються порушеннями кола коенестезій (синестезії і порушення загального почуття тіла), мають подібність з дізестетіческімі кризами: вегетативні розлади супроводжуються відчуттям різкої слабості, втратою стійкості, нечіткістю сприйняття навколишнього. Після ПП розвивається астенія до повного безсилля, вегетативна лабільність, парестезії. Астеновегетативний симптоматика в міжнападу, у міру ослаблення тривожних проявів, стає домінуючою, у хворих знижується толерантність до навантажень, посилюються соматовегетативні і пов’язані з ними тривожні прояви при незначному фізичному та емоційному напруженні. У цих хворих виникає «концепція щадіння», надцінні іпохондричні ідеї, паралельно поглиблюються негативні розлади астенічного типу, спостерігається утворення симбіотичних зв’язків. Негативна симптоматика стає основною причиною інвалідизації.


При обсесивно-фобічні неврозі у структурі ПП присутній вітальний страх або страх з конкретною фабулою. Поряд з іншими вегетативними проявами кризи найбільш специфічними є симптоми з боку серцево-судинної системи (пульсація в тілі, дискомфорт в області серця, хвилі спека). У кризі, як правило, не зустрічаються функціонально-неврологічні феномени. Після нападу виникає відчуття розбитості, втоми, загальної слабкості. У міжнападу відзначаються страх очікування нападу, вторинні фобії з обмежувальним поведінкою.


При істеричному неврозі особливістю є відсутність в кризі тривожно-фобічні компонента. Почуття страху, якщо і присутній, то лише в перших нападах, а потім швидко зникає. Як правило, хворі або взагалі не відчувають будь-яких емоційних феноменів, або повідомляють про почуття роздратування, напруги, відчуття, що «щось вибухне в тілі», нерідко відчувають жалість до себе, тугу, пригніченість. Відмінною рисою кризів цього типу є наявність окремих функціонально-неврологічних феноменів (псевдопарез, мутизм, Афоня, судоми) або больових феноменів в різних частинах тіла, що носять сенестоіпохондріческой характер ( «кинджальним», «пекучі» болю, почуття похолодання, затвердіння, переливання). Серед вегетативних проявів кризів при істеричному неврозі часто можна зустріти різноманітні прояви з боку шлунково-кишкового тракту (відчуття нудоти, позиви на блювоту, відрижка і т. Д.). Нерідко після нападу хворі відчувають почуття полегшення, «розрядки». У міжнападу, як правило, хворі не відчувають страху перед виникненням нападу і, відповідно, відсутній обмежувальне поведінка.